近日，由國家醫(yī)療保障局與上海市人民政府聯(lián)合主辦的2025全國智慧醫(yī)保大賽決賽評審結(jié)果正式揭曉。由眾惠財(cái)產(chǎn)相互保險(xiǎn)社（以下簡稱“眾惠相互”）聯(lián)合極數(shù)寶、螞蟻健康及金仕達(dá)衛(wèi)寧等機(jī)構(gòu)共同申報(bào)的《數(shù)據(jù)+“三除外”+“三同步”：醫(yī)保商保清分結(jié)算中心v2.0》項(xiàng)目，歷經(jīng)多輪嚴(yán)苛角逐，從全國超過1600支參賽團(tuán)隊(duì)中脫穎而出，最終榮膺大賽一等獎(jiǎng)。這一重量級獎(jiǎng)項(xiàng)，標(biāo)志著該項(xiàng)目在智慧醫(yī)保領(lǐng)域的創(chuàng)新模式、技術(shù)實(shí)力與應(yīng)用價(jià)值獲得了國家級權(quán)威認(rèn)可，也彰顯著保險(xiǎn)科技在推動(dòng)普惠金融實(shí)踐方面樹立了創(chuàng)新案例。
權(quán)威認(rèn)可：源于創(chuàng)新實(shí)踐，助力醫(yī)保提質(zhì)增效
“全國智慧醫(yī)保大賽”是我國醫(yī)療保障領(lǐng)域高規(guī)格、高水平的專業(yè)賽事，覆蓋創(chuàng)新藥物研發(fā)、醫(yī)療健康、金融保險(xiǎn)和平臺經(jīng)濟(jì)等11大關(guān)鍵領(lǐng)域，旨在充分激發(fā)并釋放新一代信息技術(shù)在智慧醫(yī)保改革中的創(chuàng)新活力、要素潛能與發(fā)展空間，進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)創(chuàng)新發(fā)展，保障人民群眾健康。
據(jù)介紹，本屆大賽由國家醫(yī)保局與上海市人民政府聯(lián)合組織開展，主題為“誠邀八方英才 智助醫(yī)藥創(chuàng)新”。自8月1日啟動(dòng)以來，賽事吸引了醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科技企業(yè)、高校等1600余支團(tuán)隊(duì)參賽，經(jīng)過報(bào)名審核、初賽評審、模擬實(shí)操等多輪嚴(yán)苛篩選，180支團(tuán)隊(duì)晉級決賽。
該獲獎(jiǎng)項(xiàng)目結(jié)合國家醫(yī)保局等部委關(guān)于支持創(chuàng)新藥發(fā)展的最新政策，對已有實(shí)踐進(jìn)行迭代與升級。項(xiàng)目首創(chuàng)“雙平臺一通道”核心架構(gòu)，創(chuàng)新性地提出了“數(shù)據(jù)+‘三除外’+‘三同步’”的技術(shù)路徑，依托國家醫(yī)保大數(shù)據(jù)，搭建“原始數(shù)據(jù)不出域、數(shù)據(jù)可用不可見”的安全框架，利用前沿技術(shù)進(jìn)一步優(yōu)化數(shù)據(jù)應(yīng)用模型，極大提升了部門間、機(jī)構(gòu)間的信息協(xié)同效率，既可以提供無縫便捷的“一站式”結(jié)算服務(wù)體驗(yàn)，又為商保接入創(chuàng)新藥支付環(huán)節(jié)打開通道。其設(shè)計(jì)源于創(chuàng)新實(shí)踐，回歸民生保障，贏得了評審專家的一致認(rèn)可。
應(yīng)用賦能：溫暖普惠，讓保障更公平可及
技術(shù)的價(jià)值最終體現(xiàn)在服務(wù)民生的溫度上，這也正是眾惠相互普惠理念的核心所在。該項(xiàng)目并非局限于技術(shù)閉環(huán)，其更深遠(yuǎn)的創(chuàng)新在于通過系統(tǒng)性優(yōu)化，從人群覆蓋、服務(wù)效率、保障維度三大核心層面發(fā)力，為普惠型商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展注入新活力，讓保障更公平、更便捷、更全面。
一是分層提供不同的保障責(zé)任，擴(kuò)大保障覆蓋，精準(zhǔn)服務(wù)全人群。眾惠相互把慢性病患者等帶病群體納入保障范圍，通過安全調(diào)取經(jīng)授權(quán)的醫(yī)保歷史數(shù)據(jù)，構(gòu)建精準(zhǔn)的風(fēng)險(xiǎn)評估模型，從而實(shí)現(xiàn)分層保障/定價(jià)策略。不僅為更廣泛的人群提供更具性價(jià)比的保障方案，還能為高血壓、糖尿病等特定帶病人群提供保險(xiǎn)保障，免除復(fù)雜健康告知，實(shí)現(xiàn)基于真實(shí)健康狀態(tài)的公平承保，完成從“拒保”到“樂保”的根本轉(zhuǎn)變，讓保障更加公平可及。
二是打通醫(yī)保數(shù)據(jù)鏈路，實(shí)現(xiàn)核保核賠自動(dòng)化。項(xiàng)目依托“原始數(shù)據(jù)不出域、數(shù)據(jù)可用不可見”的安全框架，建立與醫(yī)保數(shù)據(jù)的高效承接機(jī)制，實(shí)現(xiàn)核保、核賠全流程自動(dòng)化處理，大幅縮短審核周期。同時(shí)創(chuàng)新推出“三同步”賦能體系，讓投保、管理、結(jié)算全流程與醫(yī)保深度融合，同步提供個(gè)賬支付、親情付、分期繳費(fèi)等靈活方式，打造醫(yī)保商保“一站式”結(jié)算服務(wù)，真正實(shí)現(xiàn)“數(shù)據(jù)多跑路，群眾少跑腿”，讓普惠險(xiǎn)投保理賠流程更趨“醫(yī)?；?rdquo;便捷，切實(shí)提升民眾服務(wù)體驗(yàn)。
三是覆蓋醫(yī)保外責(zé)任，拓寬創(chuàng)新藥使用覆蓋面，支持產(chǎn)業(yè)與體系共建。該項(xiàng)目與基本醫(yī)保責(zé)任形成分層互補(bǔ)、靈活組合的格局，有效覆蓋醫(yī)保目錄外臨床必需、價(jià)值高昂的創(chuàng)新藥費(fèi)用，精準(zhǔn)填補(bǔ)保障缺口，截至目前已成功助力24種臨床急需創(chuàng)新藥提升可及性。一方面切實(shí)降低了患者因使用高價(jià)創(chuàng)新藥帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，另一方面通過商業(yè)保險(xiǎn)的市場力量支持創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展，從機(jī)制上支持多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，推動(dòng)保障體系向更全面、更優(yōu)質(zhì)的方向升級。
當(dāng)前，我國正致力于構(gòu)建以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障體系。商業(yè)健康保險(xiǎn)在其中扮演著不可或缺的角色。
此次獲獎(jiǎng)，正是保險(xiǎn)業(yè)主動(dòng)融入國家發(fā)展大局、精準(zhǔn)落實(shí)中央金融工作會(huì)議精神、著力做好金融“五篇大文章”中“普惠金融”篇章的標(biāo)桿性實(shí)踐。未來，眾惠相互將以此為新的起點(diǎn)，持續(xù)探索在帶病人群普惠保障等更多領(lǐng)域的創(chuàng)新應(yīng)用，不斷為多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)注入新動(dòng)能，為推動(dòng)保險(xiǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展、助力健康中國戰(zhàn)略實(shí)施貢獻(xiàn)更多相互力量。
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